Послойная техника "шаг за шагом" при решении сложных клинических задач прямых реставраций зубов переднего отдела.
  1. SKIP_MENU
  2. SKIP_CONTENT
  3. SKIP_FOOTER

Послойная техника "шаг за шагом" при решении сложных клинических задач прямых реставраций зубов переднего отдела.

 

Автор статьи Dr. Fahl DDS Директор института Fahl Art & Science in Aesthetic Dentistry Institute in Curitiba, Brazil.

Автор перевода: Кондратьев Илья Сергеевич, врач-стоматолог ортопед

Клиника Современной Стоматологии RedWhite

www.drkondratev.ru

 

Абстрактная часть

 

Эта статья является второй частью, продолжением цикла статей, посвященных консервативной, эффективной, и художественной философии для выполнения эстетических реставраций из композита, основанная на принципах имитации естественной формы, цвета, и функций обусловленных особенностями прикуса. Данная статья описывает послойную технику прямых реставраций фронтальных зубов для решения повседневных клинических задач, включая препарирование, художественное нанесение и распределение слоев, а также отвечает на вопрос: как  придать работе цельную структуру, сделать границу перехода естественных тканей зуба и композиционного материала невидимой используя корректные техники финишной обработки и полировки.

 

Клиническая техника распределения композита при прямой реставрации

 

Реставрации были созданы с использованием хроматической и ахроматических техник.  Цель: объяснить читателю как правильно выбрать и применять различные реставрационные системы основанные на идеальных оптических и физических данных для стабильного достижения и естественного цветового эффекта реставрации.

 

Шаблон

Pic_1

 

Сначала был создан шаблон  2.1 зуба который был создан в хроматической технике, и 1.1 зуба в ахроматической технике (рис. 1) Для создания 1.1 зуба ахроматическим способом был использован  композит Vit-l-escence(Ultradent Products; South Jordan, UT). Сравнительный анализ обеих реставраций показал схожесть и близость в оттенке, цвете и насыщенности. Во время моделирования шаблона было очень важно наносить композит создавая режущий край для дальнейшего представления о светопроницаемости и эффекте мамелонов вестибулярной поверхности реставрации. Это позволяет оценить правильность выбора оттенка и необходимую толщину композитных слоев режущего края обоих зубов.

 

Силиконовая матрица

 

После того как была сделана силиконовая матрица , она была аккуратно обрезана немного вестибулярнее линии режущего края, что позволяет лучше представлять конечный вид форму и объем будущей реставрации и ее режущего края. В процессе разрезания силиконовой матрицы был создан необходимый контур перехода режущего края в вестибулярную поверхность.

 

Препарирование зубаPic_2

 

Созданы длинный и выраженный скос вестибулярной части зубов и лингвальная борозда с помощью боров и M862-009 и  М50-014 (Axis Logic Sets by Newton Fahl, Axis Dental; Coppell, TX) Проведена
примерка, которая подтвердила правильность препарирования зубов и готовность последующим этапам реставрации.(рис 2)

 

Протокол

 

После препарирования на поверхности зубов, был нанесен однокомпонентный бонд агент (PQ, Ultradent). Материал равномерно распределен по поверхности, полимеризован лампой (Valo, Ultradent) в течении 10 секунд.

 

Инкрементное (поступательное) воссоздание

 

Перед тем как начать моделирование и наносить композит, было важно понять, как необходимо наносить материал и как должны переходить друг в друга слои. Используя зонд в матрице сделана разметка вдоль лингвальной бороздки так, чтобы ее можно было видеть фронтально. Это позволяет разграничить слои композитной реставрации и предотвращает излишнее внесение композита.

 

Ахроматическая цветовая схема зуба №8, 1.1- композитная лингвальная полка

 

Перед тем как приступить к ахроматической технике, была сформирована лингвальная полка оттенка Pearl-Amber из эмалевого композита (Vit-l-escence PA). Материал выдавлен из шприца скатан в шарик,затем, чтобы достигнуть гладкости и плавности лингвальной поверхности, материал был конденсирован и распределен  по внутренней поверхности матрицы максимально тонким слоем. После этого матрица была плотно установлена на зубы и композит конденсирован в область лингвальной бороздки инструментом для контурирования.

Pic_3Для смачивания контурирующих инструментов и художественных брашей, во время процедуры, был использован 45% наполненный композит-увлажнитель низкой вязкости (Ultradent) (*Материал улучшающий адаптацию реставрационных материалов, препятствует преждевременной полимеризации, предотвращая пересыхание основного композиционного материала смачивая его) Однако, очень важно ограничить применение этого средства, так как чрезмерное использование этого материала влечет за собой изменение физических свойств композитов. Итак, слегка смоченным инструментом, композитный материал тонким слоем распределен по направлению к режущему краю. При необходимости этот слой можно нивелировать по толщине для достижения более эстетичных результатов и индивидуальных особенностей (Рис 3 подпись лингвальная полка из ахроматической эмали должна быть не толще 0,3 мм) . Для удаления излишков материала были использованы гибкие контурирующие инструменты (IPC-L, Cosmedent; Chicago, IL)

Регулировка толщины слоя композита проводилась с помощью визуального контроля матрицы, в частности толщина контролировалась путем наблюдения за переменой цвета просвечивавшей через моделировочный материал силиконовой матрицы. (где слой тоньше там ярче). Когда необходимая толщина была достигнута, поверхность композита был сглажена художественными брашами (№1 и №"2 Cosmedent). Во время сглаживания очень важно не сместить матрицу, удерживая ее в правильной позиции, без избыточного давления, избегая сжатия силикона и его деформации. Так была создана линия режущего края которая в последствии могла подвергаться корректировке. После сглаживания материал был фотополимеризован в течение 5 секунд.

После полимеризации силиконовая матрица была удалена, обнажив лингвальную полку из эмалевого композитного материала. Толщина слоя полки была 0,37 мм, являлась оптимальной толщиной для начального слоя для достижения желаемых оптических эффектов, позволяя в дальнейшем получить слой реставрации наподобие естественной эмали. Для удаления излишков материала со смежных областей было использовано хирургическое лезвие №12 ( Bard-Parker, Aspen Surgical; Caledonia, MI )

 

Хроматическая цветовая схема зуба  №9, 2.1- Композитная лингвальная полка

 

На матрицу тонким слоем нанесен молочно-белый, полупрозрачный наногибридный универсальный композит (оттенок АМ, Venus Diamond, Heraeus; South Bend, IN). Материал также был конденсирован вPic_4 лингвальную бороздку, придана необходимая форма. Этот композит был выбран на основе его пластических характиристик и оптического эффекта. И хотя он довольно жесткий, он не дает трещин и разрывов, вследствие оказываемого на него давления, позволяя врачу моделировать с нужным ему нажимом.

Используя IPC-L, материал был подрезан ранее описанным способом распределен и конденсирован по направлению к режущему краю. Как и в ситуации с соседним зубом было необходимо контролировать толщину  на этом этапе процедуры. Резцовый межзубной промежуток был очищен с помощью IPC-L, особенно там где будут располагаться контактные пункты, с последующим разглаживанием подвернутой части лингвальной полки. Затем материал был быстро "прихвачен" полимеризационной лампой для отверждения лингвальной полки. На этом этапе процедуры контакт слева был аккуратно приоткрыт, оба зуба должны демонстрировать одинаковую толщину а так же оптические эффекты. (рис 4 Разово засвеченные лингвальные полки обоих центральных резцов, представляют из себя янтарно-белые цветовые вариации опалесцентной составляющей нейтральной эмали)

 

Ахроматическая цветовая схема зуба №8, 1.1- Наложение искусственного дентина

 

Вначале для моделирования искусственного дентинного слоя был использован оттенок А 3 дентин (Vit-l-escence) Данный композит потребовал два слоя для создания эффекта мамелонов. С помощью нанесения первого слоя, был создан первичный контур, наложенный  позже следующий слой дополнил и завершил окончательные границы. В формировании границ контура , было критично перекрыть скос композитом до полного исчезновения демаркационной линии. Резцовая порция дентинного слоя композита была конденсирована по направлению к лингвальной бороздке, создавая необходимое пространство между дентином и резцовым краем лингвальной полки, которое далее будет заполнено другими светопроводящими слоями композита. Дентинный композит был дополнительно распределен, перекрывая скос до полного исчезновения границ перехода. На этом этапе не должно быть видно никаких граней и уступов, поверхность дентина должна быть слегка выпуклой, не должна быть вогнутой, имитировать натуральные анатомические границы эмалево-дентинного соединения.

Pic_5Для выполнения данного этапа использовался инструмент Hollenback #6  позволяющий аккуратно моделировать мамелоны из дентина.(Рис 5) На этот раз, материал распределяется немного вперед к режущему краю не доходя до него. Необходимо создать сложный "пальцеобразный" узор мамелона,  подражая естественному расположению тканей дентина. Если объема композита недостаточно, то необходимо скатать композит в форме шара и распределить его там где следует. В итоге поверхность материала должна быть  как бы "струнной" часть мамелона ближайшая к режущему краю должна иметь фестончатый пальцевидный узор.

Для оценки пространства необходимого для эмали и границ реставрации был использован заранее подготовленный восковой шаблон ( WAX-UP) Это позволяет предвидеть контуры цервикальной трети, средней трети и резцовой трети композиции и представлять обьем будующей реставрации.

 

Хроматическая цветовая схема зуба  №9, 2.1-Наложение искусственного дентина

 

Для моделирования использован нано наполненный дентинный композит (Filtek Supreme Ultra, 3M Espe; St. Paul, MN) высокой плотности и матовости. Так какPic_6 данный тип материала важно наносить единоразово, (одним слоем) было важно правильно определить необходимое количество материала для данного слоя, чтобы не превысить в дальнейшем конечный объем реставрации. После формирования первичного геометрического контура, были созданы мамелоны и удлинены в соответствии с изложенными принципами. Форма мамелонов была создана так же как в зубе №8, 1.1, что приближает нас к созданию идеальной эстетики. В течении этого этапа изменения в толщину слоя должны вноситься  исходя из представлений объема и формы будущей реставрации. В данной клинической ситуации, толщина слоев обоих реставраций должна быть приблизительно одинаковой. (Рис 6 Если исскусственный дентин выбран и наложен правильно, то он должен натурально выглядеть в цвете и матовости, сливаться с естественными тканями зубов (мимикрировать)

 

Ахроматическая цветовая схема зуба №8, 1.1- Наложение прозрачного слоя эмали

 

Pic_7Переливающийся (перламутровый) прозрачный материал голубого оттенка (Vit-l-escence)  был использован для воссоздания науральной опалесцентности и глубокой полупрозрачности  вокруг и между мамелонами одновременно с №9, 2.1 для контроля объема и формы (рис 7 Эффект прозрачности был использован на обоих зубах для создания натуральную опалесцентность  и глубокую прозрачность между и вокруг мамелоном). Материал был скатан в цилиндрическую форму наподобие веревки, наложен и конденсирован (вдавлен) в область вокруг мамелонов, для достижения необходимого эффекта прозрачности. Так как  он немного липкий, по сравнению с остальными  композитами, уловкой для более легкой работы с прозрачным композитом, является аккуратное смачивание увлажнителем для композита всех инструментов, используемых для моделировки и удаления излишков. Таким образом, прозрачный материал заполнил вестибулярную резцовую линию и уголки, излишки были удалены чтобы создать излишнюю прозрачность. Затем материал разглажен кистью с последующей полимеризацией.

 

Хроматическая цветовая схема зуба  №9, 2.1-Наложение прозрачного слоя эмали

 

Использован  нано-гибридный опаловый композит ,( IPS Empress Direct, Ivoclar Vivadent; Amherst, NY)  для придания композиции натуральной опалесцентности и глубокой полупрозрачности между и вокруг мамелонов так же как и в ситуации с зубом №8, 1.1. Материал был скатан, обрезан и конденсирован заполняя полость вокруг мамелонов. Также композит был моделирован, разглажен кистью и полимеризован.

 

Хроматическая цветовая схема зуба  №9, 2.1-Нанесение основной массы реставрации

 

Так как основная цель этой статьи- продемонстрировать как добиться необходимого цвета, оттенка  и свойств характеризующих хроматическую и ахроматическую эмаль, вначале должна была быть  наложена Vita эмаль на зуб №9, 2.1 для создания трехмерной цветовой базы, после чего можно приступать к моделировке зуба №8, 1.1 используя non- Vita эмаль. Наложение основы начинается  с левой части резца, создавая цвет, оттенок и обьем пришеечной части. Как уже ранее сказано основная эмаль создает желаемый оттенок реставрации всего лишь единственным слоем Vita based эмалевого композита. Эта техника работает, когда когда финальный цвет и оттенок подлежащего дентинного ядра, не требует цветовой коррекции.

Нано-наполненный композит со сферическими субмикронными частицами ( Estelite Sigma, Tokuyama America) был выбран для для моделирования хроматической эмали, так как сферические компонентыPic_8 материала обеспечивают хорошие физические характеристики при моделировании, а так же превосходно полируются. Такой композит имея естественную форму  естествено сливается с подлежащими, естесственными тканями зубов.

Ориентируясь на контур режущего края, продиктованный лингвальной полкой, наносим материал по резцовой бороздке (рис 8 подпись таже Материал был  распределен с постепенным убыванием толщины по направлению к режущему краю с резцовой трети, большая часть материала удалена на резцовой и контактных поверхностях оставляя пространство для эффекта эмали) оставляя мамелоны слегка видимыми.

Далее композит был разглажен кистями, обеспечивая плавный цветовой переход между слоями реставрации.

 

Создание финальных очертаний - Зональная морфология

 


На этом этапе реставрации, производится нанесение слоев для создания первоначального контура и цвета проксимальных участков зуба №8, 1.1 и №9, 2.1 соответственно; далее восстановление центральных долей. Далее будет продемонстрирована техника последовательного нанесения композита с учетом его особенностей и оптических свойств.

 

Ахроматическая цветовая схема зуба №8, 1.1-Нанесение основного эмалевого слоя, проксимальные поверхности.

 

Pic_10Pic_11Так как дентинный слой был восстановлен в цвете А3, а ахроматические эмали Pearl Frost и Trans Frost использовались для проксимальных и центральных долей реставрации соответственно, для изменения первоначального цвета А3 в требуемый А2, появилась возможность регулировать цвет между этими двумя оттенками посредством толщины слоев.(рис 10 Ахроматическая эмаль нанесена на всю поверхность для придания композиции большей матовости и прозрачности и получения необходимого цвета) Матовый, полупрозрачный Pearl Frost был нанесен на всю поверхность проксимальной доли. На более поздних финальных этапах нанесение ахроматичной эмали так же регулирует цвет дентина и позволяет получить конечный оттенок А2, центральная доля должна быть завершена слоем материала Trans Frost для придания едва видимого оттенка дентинного слоя центральной части. На мезиальных и дистальных поверхностях материал Pearl Frost конденсировался по направлению к режущей части. Материал первоначально вносился с легким избытком, излишки потом удаляются. Так же были созданы светоотражающие и светопреломляющие области композиции для внесения натуральных световых характеристик поверхности реставрации. Далее материал был разглажен кистями и полимеризован. (рис 11 после моделирования эмалевого слоя, для улучшения художественных свойств эмалевые слои должны быть перемешаны на их границах, для получения более естественного оттенка)

 

 

Хроматическая цветовая схема зуба  №9, 2.1- Нанесение основного эмалевого слоя , проксимальные поверхности.

 

Pic_12Так как цвет и оттенки выбирались в соответствии с помощью цветовой гаммы Vita (Estelite Sigma A2) аккуратное цветовое сочетание различных оттенков сравнимых с естественными тканями зубов, позволяет создать большую глубину и меньшую цветность в необходимых областях зуба №9, 2.1  (рис. 12 Для моделирования проксимальных участков №9, 2.1 использован микрофил с теми же оптическими характеристиками как и гибрид используемый для №8, 1.1) Для придания проксимальным долям необходимых оптических характеристик как №8, в реставрации №9 использован микронаполненный  Incisal Medium shade ( Renamel Microfill, Ultradent). Это демонстрирует как два материала наполненные разным размером частиц (разнонаполненные Vit-l-escence Pearl и Renamel Micriofil Incisal Medium) располагаясь в порядке гибрид, а затем микрофил, могут производить визуальный эффект ахроматических эмалей. Материал наносится одномоментно, распределяется и как бы растирается создавая контуры проксимальных долей реставрации, далее использованы кисти для сглаживания контуров и создания гладкой поверхности слоя. Далее следует полимеризация.

 

Ахроматическая и Хроматическая схемы №8 (11) и  №9 (21) Нанесение основного эмалевого слоя, Центральные доли

 

Для того, чтобы продемонстрировать взаимодействие плотного микрофила композита с субмикронными частицами и средненаполненного гибрида,Pic_13_14 отличающегося большей пластичностью, был выбран композит  Vit-l-escence Trans Frost для моделировки центральных долей реставрации обоих зубов (рис 13,14  non Vita композит более прозрачный ахроматический гибридный композит выбран для центральных долей обоих резцов для обеспечения большей видимости дентинного слоя через эмаль) Trans Frost был наложен так же и на проксимальные участки, между вертикальными ранее созданными проксимальными частями переходя на контактные поверхности там где обьем немного меньше, чем гребни проксимальных долей.

Это последний этап создания оптических характеристик центральных долей обоих резцов после нанесения Trans Frost. Несмотря, что проксимальные доли резцов сделаны из различных  материалов с одинаковыми оптическими свойствами. На этом этапе нет повода для беспокойства, что проксимальные доли были покрыты композитом. Во время финишной обработки этот слой сошлифуется для придания  композиции оптимальных контуров и обьема реставрации, а так же первичных анатомических признаков. Когда реставрации будут придана окончательна форма будут достигнуты слои Estelite Sigma и проксимальный Renamel Microfill. В завершения этапа созданы межзубные промежутки и реставрации приданы более гладкие контуры кистями, с последующей фотополимеризацией.

 

Создание контуров и фациально инцизальных углов №8, 1.1 и  №9, 2.1 зубов

 

Pic_15_16Для достижения нужной формы режущего края использовался полировочный диск ( Sof-Lex, 3M Espe) установленный шлифующей поверхностью внутрь что бы убрать блики (возможно для лучшего восприятия формы). Наложена силиконовая матрица для контроля длины и обьема режущего края и фациальных  поверхностей. Для формирования натуральных контуров вестибулярных поверхностей, карандашом нарисованы вертикальные границы, и проведена шлифовка финишным диском резцовой трети ( от цервикальной поверхности по направлению к режущему краю) размеренными, повторяющимися движениями. Рис. 16 ( Для создания натуральных фациальных плоскостей нарисованы пограничные линии к уголкам режущего края, затем проведена шлифовка для создания вестибулярной плоскости резцов для создания первичной анатомии)

 

Вертикальные переходные линии и проксимальные углы №8,1.1 и  №9, 2.1 зубов

 

Pic_17После проведения разметки контуров карандашом, вертикальными линиями разграничивающими вестибулярные и проксимальные поверхности для установления визуальных границ их наилучшего положения начиная с углов вверх к шейке, с помощью красного диска  (Sof-Lex) на очень малой скорости и визуальным контролем под разными углами, для достижения симметрии, были слегка приоткрыты контактные поверхности (межзубные промежутки). Резкие переходы поверхностей были также сглажены. рис 17 ( Обработка вдоль пограничной линии и раскрытие межзубных промежутков и придание композиции симметрии) Прямые углы режущего края должны быть выражены, даже если реставрация в целом имеет округлые формы. Резцовая часть межзубного промежутка обрабатывалась тем же диском на малой скорости. Сразу после этого  этим областям была придана необходимая форма исходя из  основной характеристики формы  зубов (Квадратная, треугольная, круглая) что создает симметрию.

 

 

Вторичная анатомия №8, 1.1 и  №9, 2.1 зубов

 

Pic_18Pic_19Для достижения вторичной анатомии реставрации были так же нарисованы карандашом все линии и углы. Нарисованы длинные центральные оси зубов делящие зуб на трети в соответствии с анатомическим строением центрального резца. рис 18 (Финишная обработка наинается с длинного остроконечного алмазного бора (пламевидный) (F888-012,Axis Dental) покачивающимися движениями шлифуются центральные доли уменьшая их обьем, подчеркивая таким образом проксимальные доли). рис 19( вторичная анатомия создается игловидным (в статье пламевидный)  алмазным бором уменьшая обьем реставрации и выделяя проксимальные доли. Для переопределения долей был использован  алмазный бор  для шлифовки центральной части и для создания дельтавидных бороздок вестибулярной части сужающихся по направлению к шейке. Далее использовался мягкий силиконово-карбидный полир( Jiffy brush, Ultradent) для прерывистой полировки реставрации круговыми движениями. Также такая полировка позволяет поверхности текстуру.

 

Третичная анатомия №8, 1.1 и  №9, 2.1 зубов

 

После использования силико-карбидного полира, выяснилась необходимость создания третичной анатомии. С помощью алмазного бора с максимально низкой скоростью вращения возвратно-поступательными движениями поверхность была разглажена. Затем снова использовался карбидный полир для полировки и создания необходимой микро текстуры. Были скруглены острые элементы реставрации (Sof-lex оранжевый и желтый)

 

Финишная обработка и полировка №8, 1.1 и  №9, 2.1 зубов

 

Pic_22Pic_24Проведена визуальная проверка симметрии и затем использовался скругленный резиновый полир для обработки центральной доли реставрации сошливовывая ненужный обьем, смягчая и придавая поверхности гладкость. Лингвальная поверхность  обработана сначала алмазными борами а затем силиконовыми полирами.  Несмотря на то , что реставрации создаванись в разных техниках и с помощью разных материалов и вносились разными обьемами, финишная обработка и полировка одинакова для обоих реставраций.

Pic_25Для первичной полировки использовались хлопчатобумажные бархатистые диски ( Brasseler USA; Savannah, GA) рис 22 ( были использовались замшевые и хлопчатобумажные диски для придания полируемой поверхности необходимого блеска присущего  естесственной эмали) Окончательный блеск  был достигнут гибкими дисками (Flexibuff, Cosmedent). Полировка сперва проходила под сильным  давлением и на высокой скорости, затем на малой скорости и с меньшим давлением, применением полировочной пасты. В результате получены абсолютно похожие реставрации неотличимые от натуральных зубов. рис 24( Законченные реставрации имеют одинаковый цвет и оптические характеристики, неотличимы от рядом стоящих зубов), 25( оптические свойства дентинных и эмалевых композитов правильно подобраны и повторяют натуральную анатомию слоев естесственных зубов)

 

Выводы

 

PlanПоследовательные реставрационные методики представленная в первой части статьи, названная  Vita ( хроматическая) и не Vita (ахроматическая) позволили создать две схожие по цветовым характеристикам реставрации. Также показана возможность , выбора различных брендов со сходными физическими  и оптическими свойствами для создания индивидуальных оттенков в реставрации. Наличие большого выбора композиционных материалов, представленных на современном рынке и обладающих различными особенностями, заставляет доктора понимать не только понимать различие но и представлять эффект сочетания материалов и их цветового перехода четырех измерениях (плоскостях) для придания работе схожести с натуральными тканями зубов.

В целом композитная система должна включать в себя дентинные оттенки, хроматические и ахроматические эмали, и в дополнение осветляющие оттенки. Однако, несмотря на то, что некоторые брэнды имеют продукт, позволяющий самостоятельно получить высокую эстетику, число врачей, которые предпочитают комбинирование двух и более систем, используя отдельные оттенки и специфические характеристики в создании необходимых характеристик слоев реставрации увеличивается. Основным преимуществом такого подхода является то, что доктор может сам создавать наборы для решения клинических ситуаций на свой вкус исходя из своих предпочтений. Как только доктор становится в полной мере знаком с особенностями и свойствами композитов, такими как, цвет, прозрачность ( или непрозрачность), полируемость  , опалесценция и др. вероятность получить предсказуемый эстетический результат существенно увеличивается. Последовательно изложенные в этой статье приемы демонстрируют возможность получать раз за разом, аналогичных эстетических результатов, благодаря протоколам, основанным на знании материалов и их оптических и физических свойств.

 

Заключение

 

С достижениями науки в области материаловедения, стоматологи могут более художественно и предсказуемо имитировать естественные зубы, делая их неотличимыми от рядом стоящих, функциональными и красивыми. Имитируя естественные формы и цвет, не стоит забывать о функции. С  внедрением новых композитных систем, которые обладают лучшими характеристиками могут достигаться и улучшенные результаты, однако, в конечном счете, стоматологу, как художнику, необходимо понимать принципы работы с композитными системами и как с их помощью имитировать естественное строение тканей зуба.